Deep Neck space infection in adults
소개
깊은 목 부위의 감염은 대부분 하악 치아, 편도선, 이하선, 깊은 경부 림프절, 중이 또는 부비동의 패혈성 병소에서 발생합니다. 이러한 깊은 경부 부위의 감염은 항생제 시대 이후 비교적 드물게 발생합니다. 따라서 많은 임상의들이 이러한 상태에 익숙하지 않습니다. 또한, 항생제의 광범위한 사용과/또는 심한 면역 억제 때문에 고열, 전신 독성, 홍반, 부종, 변동 등의 전형적인 감염 증상이 나타나지 않을 수 있습니다.
깊은 목 부위의 감염은 종종 빠르게 시작되어 생명을 위협하는 합병증으로 진행될 수 있습니다 [1]. 따라서, 임상의는 이러한 감염에 대해 알고 있어야 하며, 잠재적인 범위나 심각성을 과소평가해서는 안 됩니다.
성인에서 발생하는 특정 심부 목 공간 감염의 관련 해부학, 미생물 병인, 임상 증상, 진단 및 치료에 대해 여기서 검토합니다. 편도 주위 농양, 턱밑 공간 감염(Ludwig 협심증), 화농성 이하선염에 대해서는 다음과 같이 별도로 자세히 설명합니다.
- (“편도 주위 봉와직염 및 농양” 참조)
- (“Ludwig 협심증” 참조)
- (“성인의 화농성 이하선염” 참조)
해부학적 고려 사항
경추 공간과 근막 간 공간에 대한 지식은 이러한 공간과 관련된 감염의 병인, 임상 증상, 잠재적 확산 경로를 이해하는 데 필수적입니다.
경추 근막 — 목의 근육, 혈관, 내장 구조는 표면 및 심부 구성 요소를 가진 경추 근막에 의해 둘러싸여 있습니다(그림 1). 표면 경추 근막은 목의 피하 조직으로 구성되어 있으며, 이 조직은 머리와 목을 완전히 감싸고 있으며, 앞쪽으로는 평활근과 연속되어 있습니다.
깊은 경추 근막은 표면, 중간, 깊은 세 개의 층으로 구성되어 있으며, 이 층들은 두개골의 기저부에서 종격동까지 세로로 뻗어 있는 일련의 원통형 구획을 정의한다고 생각할 수 있습니다(그림 1).
- 깊은 경추 근막의 표면 또는 투자 층은 목덜미 선에서 시작하여 앞쪽으로 확장되어, 승모근, 흉쇄유돌근, 쇄골 하근, 그리고 이하선과 이하선을 감싸는 모든 깊은 목 부위를 둘러싸고 있습니다.
- 중간 또는 기관 전막은 인두, 식도, 후두, 기관, 갑상선, 부갑상선 등 경부 내장을 둘러싸고 있습니다.
깊은 근막 또는 전척추막은 척추의 극돌기 뒤쪽에서 시작하여, 척추근, 등직근, 반척추근을 둘러싸고 있습니다(그림 1). 척추체 앞쪽에서 원을 완성하기 전에, 횡돌기에 융합됩니다. 이 시점에서, 앞쪽으로는 늑근막, 뒤쪽으로는 전척추막의 두 층으로 나뉩니다.
깊은 경추 근막의 세 층은 경동맥을 감싸고 있는 신경혈관 구획을 형성하는 경동맥막에 기여합니다. 경동맥막은 경동맥, 내경정맥, 미주신경을 감싸고 있습니다.
근막 공간 — 깊은 경추 근막의 평면 사이에는 임상적으로 중요한 세 개의 공간, 즉 턱밑 공간, 인두근 주변 공간, 인두후 공간이 있습니다[2]:
- 턱밑 공간 – 하악골의 해부학적 구조는 턱밑 공간, 설하 공간, 턱밑 공간을 포함한 여러 개의 잠재적 공간으로 구성되어 있습니다 [3]. 턱밑 공간은 앞쪽으로는 하악골, 위쪽으로는 설골하근, 아래쪽으로는 설골, 안쪽으로는 턱밑근의 앞쪽 복부, 옆쪽으로는 하악골과 경계를 이룹니다. 설하 공간은 턱밑 공간보다 넓고, 설골하근에 의해 분리되어 있습니다. 그러나, 이 두 공간의 뒤쪽 부분은 서로 연결되어 있어, 근막 공간 내에서 감염이 연속적으로 확산될 수 있습니다(그림 2). 설하 공간 내의 감염은 혀의 심한 부종을 유발하여 급성 기도 폐쇄를 초래할 수 있습니다. 루드비히 협심증의 주요 원인이 되는 공간이 바로 이 설하 공간입니다.
- 인두 주변 공간 – 인두 옆 공간 또는 인두-악골 공간이라고도 불리는 인두 주변 공간은 목의 옆면에 위치해 있으며, 거꾸로 된 원뿔 모양을 하고 있습니다. 밑면은 두개골에, 꼭지점은 설골에 위치해 있습니다(그림 3). 그것은 인두 수축근의 깊은 곳에 위치하며, 내장 구획의 기관 전막과 내측으로, 그리고 표면 근막(이하선 주위)과 내측 익상근, 하악골과 측면으로 인접해 있습니다.
인두근막은 스타일러스 과정과 그와 연결된 근육, 턱밑 인대, 그리고 이 구조들이 설골에 삽입되는 과정(그림 3)에 의해 전방(전두근 또는 근육)과 후방(후두근 또는 신경혈관)으로 나뉩니다.
전방 격실에는 중요한 구조물이 없고, 지방, 림프절, 결합 조직, 근육만 있습니다. 이 격실은 편도와 내측 익상근과 가장 밀접한 관련이 있습니다. 후방 격실에는 9번째~12번째 뇌신경이 위쪽에, 10번째 뇌신경이 아래쪽에, 경동맥과 그 내용물, 경부 교감 신경총이 있습니다. 인두 주변 공간 뒤쪽을 따라 흐르는 경동맥 덮개는 그 끝부분에서 원추를 뚫고 종격동으로 들어갑니다(그림 3).
인두 주변 공간 감염은 인두염, 편도선염, 이하선염, 중이염, 유방염, 그리고 특히 저작 공간이 관련된 경우 치성 감염으로 인해 발생할 수 있습니다. (“치성 감염의 합병증, 진단 및 치료” 참조)
- 인두후 공간 – 인두후 공간은 목의 수축근을 밀착적으로 둘러싸고 있는 인두후근막에 의해 전방이 제한되고, T1 또는 T2에서 인접하는 깊은 경추 근막의 쇄골하층에 의해 후방이 제한됩니다. 이 기관은 인두하와 식도 뒤에 위치하며, 뒤쪽으로는 쇄골하근막과 앞쪽으로는 기관 전막의 뒤쪽 측면 사이에 위치합니다(그림 1 및 그림 4). 이 기관은 옆쪽으로는 경동맥이 있는 인두 주변 공간과 연결되어 있습니다.
경추 근막에서 발생하는 다른 공간으로 목의 깊은 감염이 발생할 수 있는 공간은 다음과 같습니다: “위험” 공간, 전척추 공간, 기관 전 공간, 편도 주변 공간, 그리고 이하선 공간.
- 위험 공간 – 인두 뒤쪽 공간 뒤쪽은 위험 공간으로, 앞쪽으로는 쇄골 근막, 뒤쪽으로는 전척추 근막에 의해 둘러싸여 있습니다(그림 1 및 그림 4). 이 공간은 두개골의 기저부에서 시작하여 전체 후방 종격동(후방 종격동)을 통해 횡격막(T11에서 T12) 수준까지 자유롭게 내려갑니다. 따라서 위험 공간은 목과 가슴 사이에 인접한 확산을 위한 가장 중요한 해부학적 경로를 제공합니다.
- 척추 전방 공간 – 척추 전방 공간은 척추 전방 근막에 의해 둘러싸여 있으며, 이 근막은 척추의 가시돌기 뒤쪽에서 시작되어 척추의 가시돌기, 척추기립근, 반척추근을 둘러싸고 있습니다(그림 1 및 그림 4). 척추 전방 공간은 척추체 앞쪽에서 원을 그리며 끝나기 전에 횡돌기에 융합됩니다. 이 시점에서, 그것은 두 개의 층으로 나뉩니다: 앞쪽으로는 늑간막, 뒤쪽으로는 전척추막. 전척추 공간은 두개골의 밑부분에서 꼬리뼈까지 이어져 있어서, 유기체가 요근 근육의 덮개까지 아래로 퍼져 나갈 수 있도록 합니다.
- 기관지 앞쪽 공간 – 기관지 앞쪽 공간은 내장 구획의 앞부분을 구성하고, 기관과 식도를 완전히 둘러싸고 있습니다(그림 1). 측면으로는 경동맥막과 인접하고, 아래쪽으로는 상부 종격막과 인접합니다.
- 편도 주위 공간 – 편도 주위 공간은 구개편도(구개편도)의 캡슐과 내측으로, 상부 수축근과 측면으로, 편도 기둥과 전후로 인접합니다(그림 5). 편도 주위 농양(편도염)의 무서운 합병증은 상부 수축근을 뚫고 편도선 침상 뒤쪽에 있는 인두 주위 공간으로 직접 확장되는 것입니다.
- 귀밑샘 공간 – 귀밑샘 공간은 스타일만디블 인대 수준에서 인대막이 갈라져서 표면 캡슐과 깊은 캡슐 안에 귀밑샘을 둘러싸면서 형성됩니다(그림 6). 표면 캡슐은 두껍고 강하며, 이하선의 표면 극에 단단히 부착되어 있습니다. 그러나 이하선의 등엽에 인접한 깊은 캡슐은 얇고, 이하선의 감염은 이 캡슐을 쉽게 통과하여 턱밑관 터널을 통해 인두강으로 확장될 수 있습니다. 턱밑관절 인대는 이하선 공간과 턱밑하공간을 효과적으로 분리합니다.
측두하공간은 인두측두공간 옆에 위치하며, 측두근, 익상근, 측두골 공간으로 구성되어 있습니다. 측두하공간 감염은 어금니, 특히 제3대구치(사랑니)에서 가장 자주 발생합니다. (“치성 감염의 합병증, 진단, 치료” 참조)
림프절 — 머리와 목의 림프절은 10개의 주요 그룹으로 나눌 수 있습니다(그림 7). 이 중 6개(후두, 유양돌기, 이하선, 상악[안면], 턱밑샘, 턱밑 림프절)는 머리와 목의 교차점에 있는 림프절의 고리를 형성합니다. 이 고리 안에 설하 림프절과 인두 림프절이 혀의 기저부 근처에 있습니다. 전방 경부 림프절과 측방 경부 림프절은 각각 목 앞쪽과 옆쪽을 따라 사슬 모양으로 연결되어 있습니다. 측방 경부 사슬은 배액의 공통 뿌리 역할을 합니다. 머리와 목의 모든 림프계에서 나오는 마지막 도관은 경동맥을 따라 위치한 큰 심부 사슬입니다. 이 림프절이 염증을 일으키면 혈관의 근막에 달라붙게 됩니다. 따라서 경부 림프절의 화농성 감염은 종종 혈류로 침투할 수 있습니다.
두경부 림프절 외에도 비인두와 구인두에는 기관지 관련 림프 조직과 장 관련 림프 조직과 유사한 점막 관련 림프 조직이 풍부하게 존재합니다. 특히, 비인두를 둘러싸고 있는 림프 조직의 집합체는 발데이어 고리(Waldeyer’s ring)라고 알려져 있으며, 구개, 설측, 아데노이드, 편도 림프 조직으로 구성되어 있습니다. 급성 편도인두염, 크룹, 중이염, 인두 후두 농양 또는 엡스타인-바 바이러스 단핵구증과 같이 이러한 조직에 관련된 급성 염증은 급성 기도 손상을 초래할 수 있으며, 응급 상황으로 간주됩니다 [4,5].
전파 경로 — 깊은 경추 근막 공간은 일반적으로 느슨한 결합 조직에 의해 서로 연결되어 있으며, 다양한 정도로 서로 연결되어 있습니다. 한 공간에서 다른 공간으로 전파될 수 있는 경로는 첨부된 그림(그림 8)에 나와 있습니다. 잠재적인 해부학적 감염 경로를 철저히 이해하면 감염의 성격과 정도에 대한 유용한 정보를 얻을 수 있을 뿐 아니라 효과적인 배액을 위한 최적의 수술 방법을 제안할 수 있습니다.
일반적인 임상 개념
미생물학 — 목구멍 깊은 곳의 감염은 일반적으로 다중 미생물 감염이며, 감염이 발생한 인접한 점막 표면의 정상적인 상주 세균총을 나타냅니다. 해부학적으로 밀접한 관계로 인해 구강, 상기도 및 귀의 특정 부분의 상주 세균총은 많은 공통 미생물을 공유합니다(그림 9) [6].
깊은 목 공간 감염은 모두 일반적인 구강 내 세균총에 의해 발생하지만, 구체적인 병원균은 감염의 원인에 따라 다릅니다.
- 치성 두경부 감염 – 구강 점막 표면에는 50~100가지의 세균이 존재할 수 있지만, 일반적인 깊은 목 공간 감염에는 평균적으로 5~6가지의 세균 유형이 포함됩니다 [7,8]. 혐기성 세균은 일반적으로 구강 내 모든 점막 표면에서 호기성 세균보다 10배 더 많습니다 [9]. 분자 기술을 이용한 연구에 따르면, 치성 감염의 미생물 군집은 매우 복잡하며, 일상적인 임상 배양은 이러한 감염의 정확한 미생물학을 완전히 특성화하는 데 부적합합니다 [10,11]. 이러한 분자 방법이 가까운 미래에 일상적인 임상 미생물학 실험실에 통합될 가능성은 낮습니다.
일반적으로, 치성 심부 목 공간 감염에서 분리되는 가장 흔한 미생물은 입안에 풍부하게 존재하는 비리단스 연쇄구균입니다 [12-15]. Streptococcus anginosus 그룹(이전에는 Streptococcus milleri 그룹이라고 불림)은 정상적인 구강 내 세균총의 일부인 비리단스 연쇄구균의 일종으로, 머리와 목에 농양을 유발하는 것으로 악명이 높습니다. 치아에서 발생한 농양의 대부분은 Parvimonas micra(이전 명칭 Peptostreptococcus micros), 다른 Peptostreptococcus 종, Fusobacterium nucleatum, Prevotella melaninogenica(이전 명칭 Bacteroides melaninogenicus)와 같은 색소 Prevotella 종, Actinomyces 종을 포함한 구강 혐기성 세균을 품고 있습니다 [16-18].
- 구인두 감염 – 인두에서 발생하는 감염에는 구강 혐기성 세균과 연쇄상 구균(특히 Streptococcus pyogenes)이 자주 포함됩니다(“연쇄상 구균성 편도인두염의 합병증” 참조). 편도 주위 농양 환자 847명을 대상으로 한 연구에서 푸소박테리움 네크로포룸이 가장 흔하게 검출된 종(23%)이었으며, 그 다음으로 S. pyogenes(17%), 그리고 그룹 C 또는 G 연쇄구균(5%)이 뒤를 이었습니다[19]. 헤모필루스 인플루엔자도 인두 또는 후인두 농양의 병원균일 수 있습니다[20].
- 이원성 두경부 감염 – 연쇄상구균과 혐기성 세균 외에 황색포도상구균과 녹농균을 포함한 그람음성 간균도 만성 중이염과 유양돌기염과 같은 경우에 관여할 수 있습니다 [21]. (“성인의 만성 중이염과 유양돌기종”, ‘만성 화농성 중이염의 미생물학’ 섹션 참조)
- 부비동염 – 화농성 부비동염의 합병증에는 급성 세균성 부비동염을 유발하는 전형적인 병원균인 폐렴구균, 헤모필루스 인플루엔자, 모락셀라 카타르, 황색포도상구균(표 1)이 포함될 수 있습니다[22]. 또한, 만성 부비동염으로 인한 두경부 감염에는 일반적으로 혐기성 세균이 관여합니다[23]. (“성인의 급성 부비동염과 부비동염: 임상 증상 및 진단”의 ‘급성 세균성 부비동염’ 항목 참조)
- 척추 전방 공간 감염 – 척추 전방 공간 감염은 보통 경추 감염(예: 추간판염 또는 척추 골수염)이 기관이나 식도의 국소적 기구 사용 또는 혈행성 전파에 의해 인접 부위로 확산되면서 발생합니다. 따라서, 전척추 공간 감염의 미생물학은 인두 또는 치성 심부 목 감염의 미생물학과는 상당히 다르며, 별도로 논의됩니다. (아래의 ‘미생물학’ 참조)
녹농균과 확장 스펙트럼 베타-락타마제 생성 장내 세균과 같은 다른 약물 내성 유기체도 특정 위험 요인이 있는 환자에서 더 많이 나타날 수 있습니다. 면역력이 약화된 숙주(예: 화학요법으로 인한 호중구 감소증 환자)는 이러한 병원균을 보유할 가능성이 특히 높지만, 당뇨병, 수술 후 감염 또는 외상이 있는 사람도 위험이 증가합니다. Klebsiella pneumoniae는 대만에서 목 뒤쪽 감염, 특히 당뇨병 환자의 목 뒤쪽 감염에서 자주 분리되었습니다. 이 종은 동남아시아의 다양한 감염에서 다른 대부분의 지역보다 더 흔한 병원균입니다 [24,25]. (“클렙시엘라 뉴모니애 감염의 임상적 특징, 진단 및 치료” 참조)
일반적인 임상적 특징 — 감염의 주요 원인(즉, 치성, 구인두, 이성 또는 부성)에 따라 초기 임상 증상이 결정되지만, 깊은 목 부위의 감염은 몇 가지 전형적인 임상적 특징을 공유합니다. 이 두 가지 증상은 종종 인후통 및/또는 악관절(턱을 벌릴 수 없는 증상)과 관련이 있습니다. 악관절은 저작근(안마사근과 익상근)에 영향을 미치는 압력이나 감염 또는 삼차신경의 운동 분지의 관련을 나타냅니다. 연하곤란과 통증성 연하장애는 후두개-윤상연골 관절을 포함한 여러 부위의 염증에 이차적으로 발생할 수 있습니다. 깊은 경부 근막과 그 근막의 표면층이 촘촘하게 얽혀 있기 때문에, 목 부위 감염 환자의 외부 촉진으로는 부종성 덩어리를 쉽게 알아차릴 수 없습니다. 가능하면 구강 내 촉진이 그러한 덩어리나 국소적인 압통을 확인하는 데 도움이 될 수 있습니다. 깊은 고름의 특징적인 징후는 단단한 깊은 촉진에서 움푹 들어간 느낌이나 푹신한 느낌입니다.
쉰 목소리와 호흡 곤란은 기도 폐쇄를 의미하며 국소 압박 또는 종격동으로의 감염 확산의 징후일 수 있습니다. 발성 장애와 쉰 목소리는 목 감염의 후기 증상이며, 10번째 뇌신경의 침범을 나타낼 수 있습니다. 일측성 혀 마비는 12번째 뇌신경의 침범을 나타냅니다.
특정 환자 요인(예: 동반 질환, 입원, 이전 수술 또는 외상, 면역 저하 상태)도 목 깊은 곳의 감염의 임상 증상에 영향을 미칠 수 있습니다. 예를 들어, 목에 대한 급진적 수술이나 암으로 인한 목 방사선 치료를 받은 환자의 경우, 확산성 봉와직염과 림프부종이 두드러진 임상 특징일 수 있습니다. 마찬가지로, 기관절개술을 받고 장기간 기계적 인공호흡을 받은 환자들 중에는 종격동으로 감염이 확산되면서 기관-식도 누공이 발생할 수 있습니다. 중환자실에 입원해 장기간 경정맥 중심정맥 카테터를 삽입한 환자들 중에는 경정맥의 화농성 혈전정맥염(레미에르 증후군의 변형)이 발생할 수 있습니다.
주요 심부 경추강 감염의 구체적인 증상은 아래에서 또는 별도의 주제 리뷰에서 자세히 설명합니다. (아래의 ‘척추 전방 공간 감염’, 아래의 ‘인두 및 후인두 공간 감염’, 아래의 ‘기타 특정 심부 경추강 감염’을 참조하십시오.)
임상적 의심과 긴급 영상 검사 — 심부 경추강 감염을 시사하는 징후나 증상이 나타나면 심부 경추강 감염을 진단하고, 감염 부위를 정확히 파악하고, 확산 가능성을 평가하기 위해 영상 검사를 통한 긴급 조사를 실시해야 합니다. 이러한 징후나 증상에는 심한 일측성 인후통, 인두벽, 입천장 또는 구인두 바닥의 돌출, 목 통증 또는 부기, 근육 경련으로 인한 사경(목 뒤틀림), 뻣뻣한 목, 삐걱거리는 소리, 기도 폐쇄를 암시하는 징후(예: 쉰 목소리, 침 흘림 또는 침 고임, 천명음 또는 기타 호흡 곤란 징후) 등이 있습니다. 기도 폐쇄가 의심되는 경우, 이러한 환자는 먼저 삽관 및 가능한 외과적 개입에 대한 평가를 신속하게 받아야 합니다. (아래의 ‘기도 관리’ 참조)
컴퓨터 단층 촬영(CT)은 일반적으로 목의 깊은 공간 감염의 위치와 범위를 진단하고 평가하는 데 가장 적합한 영상 촬영 방법입니다 [26]. CT는 단 한 번의 노출로 연조직, 특히 뼈의 중요한 평가를 가능하게 합니다(이미지 1). 또한, CT의 축상 영상 형식은 특히 머리와 목에 적합합니다. CT는 과정을 국소화하고 그 범위를 정의할 수 있기 때문에, 특히 종격동이나 두개골로 확장되는 정도를 확인할 수 있기 때문에, 배양 또는 개방 배액에 대한 흡인 계획을 세우고 안내하는 데 매우 유용한 도구입니다.
자기공명영상(MRI)은 연조직 침범의 정도를 평가하고 혈관 합병증을 파악하는 데 유용합니다 [27,28]. CT와 MRI를 모두 받은 15명의 심부 경부 공간 감염 환자들을 대상으로 한 연구에서, MRI는 해부학적 구분, 병변의 뚜렷함, 병변의 확장, 치성 감염에 관련된 공간 수에 있어 CT보다 우수했습니다 [29]. MRI는 CT에서 종괴와 주변 연조직 구조의 구분이 어려운 환자에게 특히 유용합니다. 그러나, 좋은 품질의 이미지를 얻기 위해 MRI를 실시하는 데는 CT보다 훨씬 더 많은 시간이 걸리기 때문에 불편함이나 밀실 공포증을 유발할 수 있습니다 [30]. 또한, 특정 이식 장치를 가진 사람은 MRI를 받을 수 없습니다. (“자기 공명 영상 원리” 참조)
혈관 구조를 평가하기 위한 추가 영상 검사가 필요한 경우도 있습니다. 예를 들어, 다른 영상 검사나 임상적 특징으로 인해 경동맥 내의 신경혈관 구획의 침범이 의심되는 경우, CT 혈관 조영술이 필요할 수 있습니다 [30].
일반 방사선 촬영은 심부 목 공간 감염의 평가에 유용성이 제한적입니다. 수행하는 경우, 목의 측면도에서 후두 인두 부종 또는 후두개염을 감지하는 데 도움이 되는 경우가 있습니다 [30]. 혀 두께와 구강 높이 비율을 측정하는 집중 초음파는 기도 장애를 평가하는 신뢰할 수 있는 방법이며, CT 스캔과 비교하여 검증되었습니다 [31,32].
일반적인 관리 문제
항균 치료의 원칙 — 국소 감염의 외과적 배액과 함께 적절한 항생제를 사용하는 것이 목 깊은 곳의 감염을 성공적으로 치료하는 데 필수적입니다. 목 깊은 곳의 감염에서 주로 발견되는 병리학적 소견은 결합 조직, 근막, 근육을 포함하는 봉와직염이며, 종종 괴사를 동반합니다. 이 괴사성 봉와직염은 경부 조직에 장액성, 부패성 침윤을 일으키며, 보통 고름이 거의 없거나 전혀 없습니다. 이 감염 단계에서 치료는 주로 항생제를 이용한 의학적 치료로, 원인 미생물을 박멸하고 국소적 또는 전신적 감염 확산을 방지하는 데 중점을 둡니다. 외과적 배액은 셀룰라이트가 국소화된 농양으로 발전한 경우에만 시행해야 합니다. 셀룰라이트 부위를 조기에 절개하면 자연적인 방어 기능이 약화되고 감염 확산이 가속화되어 오히려 상황을 악화시킬 수 있습니다.
목 부위 감염이 있는 모든 환자는 열이 있든 없든 혈액 배양을 실시해야 합니다.
경험적 처방은 숙주의 예상되는 미생물학적 상태와 면역 상태를 기반으로 하며, 미생물학적 데이터가 이용 가능해지면 적용 범위를 좁혀야 합니다. 목 부위 감염 치료를 위한 경험적 항균제 처방의 선택은 임상 시험에서 평가되지 않았습니다. 조직 침투를 최적화하기 위해 전신 항균제의 최대 용량을 투여해야 합니다.
기도 관리 — 목구멍 깊숙이 감염된 모든 환자는 기도 폐쇄 가능성에 대한 평가를 받아야 합니다. 기도 폐쇄의 증거가 있는 환자의 경우, 적절한 기도 유지는 가장 중요한 긴급 관리 문제입니다. (“성인의 악성 중앙 기도 폐쇄의 임상 증상, 진단 평가 및 관리” 참조)
비알레르기성 두경부 감염 환자의 증상 완화를 위해 글루코코르티코이드를 사용하는 것은 여전히 논란의 여지가 있습니다. 글루코코르티코이드의 이점에 대한 증거가 너무 제한적이어서 이러한 목적으로 글루코코르티코이드를 일상적으로 사용하는 것을 뒷받침할 수 없습니다 [33]. 그러나 자궁경부 감염에서 코르티코스테로이드의 역할에 대한 체계적인 검토에 따르면, 단기 고용량 코르티코스테로이드는 일부 두경부 감염, 특히 기도의 막힘이 임박한 경우에 유용할 수 있습니다 [34]. (“편도 주위 농양과 농양”, ‘덱사메타손’에 관한 섹션 참조.)
인두 주변 및 후두 주변 공간 감염
임상 증상 및 합병증
인두 주변 공간 감염 — 임상 증상은 일차 감염원의 증상 및 징후가 지배적이기 때문에, 인두 주변 공간 감염의 진단이 지연되는 경우가 많습니다. 치과 감염이 가장 흔한 근본적인 원인이고, 그 다음으로는 편도 주위 농양이 있으며, 드물게는 이하선염, 중이염, 유양돌기염(베졸트 농양)이 있습니다.
- 임상 특징 – 인두 주변 공간 감염의 주요 임상 특징은 일반적인 목 깊은 곳 공간 감염의 일반적인 결과와 유사하며(위의 ‘일반적인 임상 특징’ 참조), 다음과 같이 구성됩니다.
- 구강 내 근육 경련(즉, 턱을 벌리지 못하는 증상)
- 하악각 아래의 경직과 부종
- 인두벽의 내측 돌출
- 발열과 전신 독성을 동반한 전신 독성
호흡곤란이 발생할 수 있지만, 부종과 부종이 후두개와 후두에 영향을 미치지 않는 한 두드러지지 않습니다.
신체 검사 결과로는 얼굴과 목의 부종, 홍반, 화농성 구강 분비물이 있습니다. 보통 이하선의 부종과 변위가 관찰됩니다. 입안에 침이 고이고 구인두의 비대칭이 있을 수 있습니다. 인두벽의 부종이 있는 경우, 구개인두궁 뒤쪽에 위치하기 때문에 임상적으로 쉽게 놓칠 수 있습니다. 림프절 병증이 보통 존재합니다.
이러한 결과는 인두강 전방 구획의 감염에서 흔히 발견되는데, 이는 후방 구획의 감염보다 더 흔합니다. 인두강 후방 신경혈관 구획에 국한된 농양은 최소한의 삼킴 장애 또는 통증을 동반할 수 있으며, 대신 패혈증과 두개골 신경 침범을 나타내는 신경학적 징후(예: 호너 증후군, 쉰 목소리, 일측성 혀 마비)를 동반할 수 있습니다. 후방 편도 기둥이 변위될 수 있습니다. 이하선 부종은 전방뿐만 아니라 후방 구획 감염에서도 발생할 수 있습니다.
- 합병증 – 인두강 주변 감염은 경동맥과 그 안에 들어 있는 중요한 내용물(예: 경동맥, 경정맥, 미주신경)을 침범할 가능성이 있고, 기도 침범 경향이 있으며, 균혈증 전파가 일어날 수 있기 때문에 생명을 위협할 수 있습니다. 화농은 다른 공간, 특히 인두강과 “위험” 공간으로 빠르게 진행되어 하측 종격동 또는 상측 두개골 기저부에 도달할 수 있습니다. (아래의 ‘인두강 감염’ 참조)
- 경동맥 피복 침범 – 경동맥 피복 침범은 경동맥 침식 및 화농성 경정맥 혈전성 정맥염의 가능성 때문에 인두 주변 공간 감염의 가장 두려운 합병증입니다 [35]. 경동맥 피복은 깊은 경부 근막의 세 층 모두에 인접해 있습니다. 따라서 인두 주변 공간, 턱밑 공간 또는 깊은 경부 림프절의 화농으로 인한 감염이 발생할 수 있습니다 [36].
경동맥염의 특징적인 증상이나 징후는 없습니다. 인후통의 병력은 일반적으로 나타나지만 항상 나타나는 것은 아니며, 경미하거나 일방적일 수 있습니다. 목 깊은 곳의 감염 증상이 뚜렷하게 나타나기까지 최대 3주간의 잠복기가 있을 수 있습니다. 환자는 독성 상태이거나 원인 불명의 발열을 동반한 채로 서서히 나타납니다. 삼각근 마비는 나타나지 않으며, 경동맥 주위와 내부의 단단한 결합 조직 때문에 국소 화농의 징후가 처음에는 미묘할 수 있습니다. 일부 환자의 경우, 흉쇄유돌근을 따라 확산성 부종이 나타나며, 반대쪽에는 뚜렷한 압통과 사경이 나타납니다.
경동맥 진균성 동맥류는 사망률이 약 20%에 달합니다 [37]. 경동맥의 침식은 잠재적으로 치명적인 합병증입니다. 이 합병증은 인접한 염증으로 인한 동맥염에서 비롯되며, 결국 가짜 동맥류가 형성되어 파열될 수 있습니다. 경동맥의 침식과 파열은 코, 입, 귀에서 반복적으로 발생하는 작은 출혈(예: “전조 출혈”)로 예고될 수 있습니다. 그 다음에는 주변 조직에 혈종이 생기고, 임상 경과가 길어지며, 결국 출혈로 인한 쇼크가 시작됩니다. 중대한 출혈의 경우에는 경동맥 결찰이 필요할 수 있지만, 사망률이 여전히 높고, 뇌졸중의 위험이 큽니다 [1]. (“감염된(진균성) 동맥류에 대한 개요”를 참조하십시오.)
- 화농성 경정맥 혈전정맥염 – 화농성 경정맥 혈전정맥염(레미에르 증후군 또는 요도염 후 패혈증으로도 알려져 있음)은 인두염, 패혈증성 폐색전증, 항생제 치료에도 불구하고 지속되는 발열이 있는 환자에게서 의심해야 합니다. 이것은 혈류에 자주 존재하는 F. necrophorum에 의해 가장 흔하게 발생합니다 [38]. (“카테터 관련 패혈성 혈전정맥염” 참조)
인두강 내 감염증
- 임상 특징 – 인두강 내 감염증의 임상 특징은 감염의 주요 원인에 따라 달라집니다. 인두강 내 감염이 국소 확산에 의해 발생하면 인후통, 삼킴 곤란, 호흡 곤란이 두드러지는 특징이 될 수 있는데, 이는 보통 관통성 외상(예를 들어, 닭뼈에 의한 외상이나 식도 또는 기관의 기구 삽입에 의한 외상)에 이차적으로 발생합니다. 발열과 전신 독성도 나타날 수 있습니다. 구인두 검사를 통해 중간선 또는 일방적인 후두 인두벽의 부종이나 팽창이 나타날 수 있습니다. (위의 ‘일반적인 임상 특징’ 참조)
인두 후 공간 감염은 인두 후 림프절의 침범을 통해 인두 주위 감염의 국소적 확산 또는 더 먼 감염(예: 치성 감염)으로부터 확산될 수도 있습니다. 이런 경우, 삼킴 장애가 두드러져 후두개 벽의 직접적인 검사가 어려울 수 있습니다. (위의 ‘인두 주변 공간 감염’ 참조)
- 합병증 – 후인두 농양은 심부 공간 감염 중 가장 심각한 감염 중 하나입니다. 감염이 상부 종격동의 전방 또는 후방 영역으로 직접 확장되거나 위험 공간을 통해 후방 종격동의 전체 길이로 확장될 수 있기 때문입니다(그림 1 및 그림 4).
급성 괴사성 종격동염은 인두 뒤쪽 공간 감염의 가장 두려운 합병증입니다 [15]. 늑골연골과 전척추막 사이의 “위험” 공간에 있는 감염은 중력에 의해 후방 종격동으로 흘러들어가 종격동염과 기흉을 유발할 수 있습니다. 과거에는 종격동염 사례의 70%가 이러한 방식으로 감염이 확산된 결과였습니다. 그러나 항생제의 도입으로 치성 원인에 의한 종격동 확장이 덜 흔해졌고, 식도 천공과 인두 감염으로 인한 급성 종격동염 사례가 증가하고 있습니다 [39].
임상적으로 급성 괴사성 종격동염의 발병은 빠르며 다음과 같은 특징이 있습니다.
- 후방 종격동 길이를 확장시키는 광범위한 괴사 과정, 때로는 후복막 공간으로 확장됨
- 흉막강으로의 종격동 농양 파열로 인한 기흉 또는 농흉 발생
- 흉막 삼출액 또는 심낭 삼출액, 종종 심막압전증 동반
성인 급성 괴사성 종격동염의 사망률은 적절한 항생제를 투여하더라도 25%에 달합니다.
흡인성 폐렴은 인두 후벽 감염의 또 다른 합병증입니다 [40]. 흡인성 폐렴은 삼킴 장애 또는 농양이 기도 내로 자발적으로 파열되어 발생할 수 있습니다. (“성인의 흡인성 폐렴” 참조)
진단 — 인두연부 또는 인두후 공간 감염의 진단은 임상 증상에 근거하여 의심되고, 영상 검사(일반적으로 컴퓨터 단층 촬영[CT])를 통해 확정됩니다(위의 ‘임상적 의심과 긴급 영상 촬영’ 참조). 영상 검사 외에도, 발열의 유무와 관계없이 인두연부 또는 인두후 공간 감염이 의심되는 모든 환자에 대해 잠재적 병원균을 확인하기 위해 혈액 배양을 실시해야 합니다.
깊은 목 공간 감염의 CT 검사 결과는 목의 해부학적 공간 사이의 정의 상실, 피하 조직의 뭉침(이미지 2), 조직 강화, 그리고 명백한 농양 형성[41]을 포함합니다. CT 검사 결과의 위치는 인두 주변 공간 감염인지, 아니면 인두 후 공간 감염인지(이미지 1)를 나타냅니다.
때때로, 괴사성 림프절(예: 악성 전이성 질환으로 인한)은 CT에서 농양과 비슷한 모양을 보일 수 있습니다(주변부 강화, 중심부 저감쇠). 이러한 경우, 자기공명영상(MRI)이 두 가지를 구분하는 데 도움이 될 수 있습니다 [41].
일반 방사선 사진보다 CT나 MRI가 선호되지만, 일반 방사선 사진에서 특정 소견이 발견될 경우, 인두강 내 감염을 시사할 수도 있습니다. 이러한 소견에는 전척추 연조직의 두꺼워짐, 공기 또는 공기-액체 수준, 이물질 등이 포함됩니다. 인두강 내 부종과 가스 축적로 인해 후두와 기관이 전방으로 이동하는 경추 전만증이 있을 수 있습니다(이미지 3). 인두강 내 감염이 있는 경우, 인두 또는 상기도는 네 번째 경추(C4)의 절반 이상 폭만큼 앞쪽으로 이동합니다(일반적으로, 인두 후벽의 연조직은 약 5mm 깊이이며, C4의 직경의 1/3보다 작습니다). 혀의 두께와 구강 높이 비율을 측정하는 집중 초음파는 기도 장애를 평가하는 신뢰할 수 있는 방법입니다 [31].
긴목근 힘줄에 수산화인회석 결정이 침착되어 발생하는 긴목근 힘줄염은 염증 반응을 유발하고 인두 후방 공간에서 감염 과정을 모방할 수 있습니다. 그러나, 체액 축적은 본질적으로 비감염성이고, 전형적인 CT 소견으로는 힘줄 내의 석회화와 주변부 강화가 없는 단순한 체액 축적이 있습니다 [42]. (아래의 ‘척추 전방 공간 감염’ 참조)
치료
배액의 적응증과 방법 — 치과 감염원이 있는 환자의 경우, 그 감염원을 조기에 제거하는 것이 좋습니다 [43]. 인두 주변 또는 인두 후방 공간 감염에 대한 배액에 대한 추가적인 초기 결정은 국소 화농이 발생했는지 또는 확산성 봉와직염의 초기 단계만 나타나는지에 따라 달라집니다. 농양 형성은 임상적으로 판단하기 어려운 경우가 많지만, 영상 검사에서 확인할 수 있습니다. 이 차별화는 중요합니다. 왜냐하면 봉와직염 단계에서는 배액을 늦춰야 하지만, 국소 농양은 배액을 해야 하기 때문입니다. (위의 ‘항균 치료의 원칙’을 참조하십시오.)
개방형 외과적 배액은 농양 관리에 대한 전통적인 접근 방식이었습니다. 기도 장애가 없는 잘 정의된 깊은 목 공간 감염 환자의 경우, 초음파 유도 바늘 흡인술이 효과적인 대안이며, 입원 기간 단축 및 비용 절감 효과와 관련이 있습니다 [44,45]. 급성 괴사성 종격동염으로 인해 복잡해진 인두강 내 감염의 경우, 종격동의 외과적 배액이 필요하며, 경경부 또는 경흉부 접근법을 통해 시행될 수 있습니다. 경부 접근법은 초기 종격동염에 효과적일 수 있지만, 괴사성 과정이 “위험” 공간에 진입한 경우에는 일반적으로 개흉술이 필요합니다.
내시경 배액은 대혈관과의 근접성 때문에 금기입니다.
항생제 치료
지역사회 획득 감염 — 지역사회 획득 감염이 있는 면역적합성 환자의 인두 또는 후인두 공간 감염에 대한 초기 경험적 항균 치료는 부분적으로 감염의 발생 가능성이 있는 부위에 따라 달라집니다.
- 면역력이 정상인 환자로서 구강 또는 치성(즉, 치아에서 비롯된) 감염 가능성이 있는 경우, 연쇄상구균(클린다마이신 내성 비리단스 연쇄상구균 포함), H. influenzae, 혐기성 세균(위의 ‘미생물학’ 참조)에 대한 작용을 하는 처방을 권장합니다. 암피실린-설박탐 또는 아목시실린-클라불란산이 선택되는 약제입니다. 페니실린 G와 메트로니다졸은 내성 증가로 인해 차선책일 수 있습니다 [46,47]. 클린다마이신과 마크로라이드는 내성 비율(클린다마이신의 경우 혐기성 분리균의 38%, 에리스로마이신의 경우 통성 세균의 40%) 때문에 치성 두경부 감염에 더 이상 권장되지 않습니다 [46]. 우리는 메티실린 내성 황색포도상구균(MRSA)에 대한 예방 조치를 일상적으로 포함하지 않지만, MRSA 감염 또는 집락화의 위험 요인이 있는 경우 아래와 같이 예방 조치를 취합니다.
경험적 처방의 예는 다음과 같습니다.
- 암피실린-설박탐(3g을 6시간마다 정맥 주사)
또는
플러스
메트로니다졸(8시간마다 500mg 정맥 주사)
- 이원성(즉, 귀 또는 유양돌기에서 비롯된) 원인이 있을 가능성이 있는 면역 기능이 정상인 환자의 경우, 연쇄상구균(클린다마이신 내성 비리단스 연쇄상구균 포함), H. influenzae, 혐기성 세균에 대한 활동과 P. aeruginosa를 포함한 그람 음성균에 대한 선택적 보호를 제공하는 처방을 권장합니다(위의 ‘미생물학’ 참조). 우리는 MRSA에 대한 커버리지를 일상적으로 포함하지 않지만, MRSA 감염(표 2) 또는 집락화의 위험 요인이 있는 경우 이를 포함합니다.
경험적 처방의 예는 다음과 같습니다.
- 세페핌(Cefepime)(8시간마다 2g 정맥 주사) + 메트로니다졸(Metronidazole)(8시간마다 500mg 정맥 주사)
또는
- 피페라실린-타조박탐(Piperacillin-tazobactam)(6시간마다 4.5g 정맥 주사)
또는
- 이미페넴(6시간마다 1g 정맥 주사) 또는 메로페넴(8시간마다 2g 정맥 주사)
- 부비동염(sinogenic)의 가능성이 있는 면역 기능이 정상인 환자의 경우, S. pneumoniae, M. catarrhalis, S. aureus (MRSA 포함) 및 혐기성 세균에 대한 작용을 하는 처방을 권장합니다. (위의 ‘미생물학’ 참조)
경험적 처방 예:
또는
+
세프트리악손(24시간마다 2g 정맥 주사) 또는 레보플록사신(24시간마다 750mg 정맥 주사) + 메트로니다졸(24시간마다 250mg 정맥 주사) 또는 레보플록사신(24시간마다 750mg 정맥 주사) + 메트로니다졸(24시간마다 250mg 정맥 주사) 또는 레보플록사신(24시간마다 750mg 정맥 주사)
메트로니다졸(8시간마다 500mg 정맥 주사)
위에서 언급한 것과 같이, 구강/치성 또는 이성 감염의 경우, 환자가 MRSA 감염 또는 집락화에 대한 위험 요인을 가지고 있을 때, 그리고 부비동 감염의 경우, MRSA에 대한 치료 범위를 포함합니다. 이것은 일반적으로 반코마이신(표 3) 또는 리네졸리드(600mg을 12시간마다 경구 또는 정맥 주사)를 처방에 추가함으로써 달성됩니다.
항생제 용량은 신장 기능이 정상인 환자를 대상으로 합니다. 신장 기능 장애가 있는 환자의 경우, 이러한 약물의 용량을 줄여야 합니다.
경험적 항생제 치료는 배양 결과가 나오면 조정할 수 있습니다. (아래의 ‘직접 치료 및 기간’ 참조)
의료 관련 감염 또는 면역력이 약화된 숙주 — 면역력이 약화된 환자 또는 의료 관련 감염(예: 장기 요양 시설 거주자, 최근 입원 환자)이 있는 환자의 경우, 그람 양성균 및 그람 음성균 호기성균과 혐기성균(위의 ‘미생물학’ 참조) 외에 MRSA 및 녹농균에 대한 광범위한 스펙트럼의 처방을 권장합니다. 예를 들면 다음과 같습니다.
또는
- 이미페넴(6시간마다 1g 정맥 주사)
또는
- 메로페넴(8시간마다 2g 정맥 주사)
또는
- 피페라실린-타조박탐(4.5g을 6시간마다 정맥 주사)
항생제 용량은 정상적인 신장 기능을 가진 환자를 대상으로 합니다. 신장 기능 장애가 있는 환자의 경우, 이러한 약물의 용량을 줄여야 합니다.
경험적 항생제 치료는 배양 결과가 나오면 조정할 수 있습니다. (아래의 ‘직접 치료 및 기간’ 참조)
직접 치료와 기간 — 유익한 배양 결과가 있는 경우 항생제 치료를 더 좁은 범위로 조정할 수 있습니다. 그러나 혐기성 세균이 분리되지 않더라도 혐기성 세균에 대한 치료는 일반적으로 유지됩니다. 치료는 일반적으로 열과 백혈구 증가가 해결되고 국소 압통과 부종이 가라앉을 때까지 2~3주 동안 지속되어야 합니다. 뼈나 혈관 구조와 관련된 합병증이 있는 경우 더 긴 치료 과정이 필요할 수 있습니다.
일반적으로 치료 기간 내내 정맥 주사를 통한 항생제 투여를 선호합니다. 그러나 리네졸리드, 레보플록사신, 메트로니다졸과 같이 경구 생체 이용률이 우수한 항생제는 환자의 상태가 호전되면 흡수가 정상적으로 이루어지는 한 경구 투여가 가능합니다.
기타 관리 문제 — 회복 중인 환자의 경우, 삼킴 장애가 완전히 해결될 때까지 모든 경구 섭취를 제한하는 것이 중요합니다. 삼킴 장애는 장기간 지속될 수 있습니다.
척추 전방 공간 감염
미생물학 — 척추 전방 공간 감염의 미생물학은 다른 목의 깊은 곳 감염의 미생물학과는 상당히 다릅니다. 전척추강 감염은 보통 경추 감염(예: 추간판염 또는 척추골수염)이 기관이나 식도의 국소적 기구 사용 또는 혈행성 전파에 의해 인접 부위로 확산되면서 발생합니다. 그람 양성균이 우세하며, 그중 가장 흔한 것은 황색포도상구균입니다. 그보다 흔하지 않은 균으로는 다양한 통성 그람 음성 간균(녹농균 포함), 마이코박테리아, 곰팡이가 있습니다.
주사 약물 사용자 14명에게서 발생한 경추 골수염과 전척추 농양에 대한 한 연구에 따르면, 황색포도상구균이 71%의 사례를 일으켰고, 응고효소 음성 포도상구균(14%), 녹농균(7%), 슈도모나스(7%)가 나머지 사례를 일으켰습니다 [48]. 메티실린 내성 황색포도상구균(MRSA)은 척추 골수염의 원인이 되는 경우가 점점 더 많아지고 있으며, 특히 MRSA 집락화의 위험 요인이 있는 환자들에게서 자주 발생합니다. 예를 들어, 주사약 사용자들은 비사용자들보다 모든 유형의 침습성 MRSA 감염 발생률이 16배 더 높습니다 [49].
위험 요인 — 척추 전방 감염의 위험 요인은 척추 골수염의 위험 요인과 본질적으로 동일합니다. 구체적으로, 정맥 내 약물 사용, 면역 억제, 알코올 사용 장애, 당뇨병은 알려진 위험 요인입니다 [50,51]. (“성인의 척추 골수염: 임상 증상 및 진단”, ‘역학 및 위험 요인’ 섹션 참조.)
임상 증상 및 합병증 — 추간 공간 감염의 임상 증상은 감염의 주요 원인이 되는 부위의 위치(예: 경추 추간판염 및 골수염)와 관련 척추 경막외 농양 또는 척수 압박이 있는지 여부에 따라 다릅니다. 11명의 환자를 대상으로 한 작은 규모의 연구에서 가장 흔하게 나타난 징후와 증상은 목 통증(100%), 오도인피아기아(54%), 연하곤란(36%), 목 경직(36%), 발열(27%), 허리 통증(9%)이었습니다[52].
인두의 신체 검사는 일부 환자의 인두 후벽에 돌출이 있음을 보여줄 수 있습니다. 경추의 검사에서도 부종이나 홍반이 나타날 수 있습니다.
척추 전방 공간 감염의 합병증은 주로 척수 경막 외 농양으로 인한 척수 압박과 관련이 있습니다. 척수 경막 외 농양 환자의 약 1/3은 신경근 통증에서 마비에 이르는 신경학적 결손을 가지고 있습니다 [53].
척추 경막외 농양 환자의 4~22%에서 돌이킬 수 없는 마비가 발생한다고 보고되었습니다. 디스크나 척추로 또는 척추에서 감염이 확산되면 척추의 기계적 불안정성을 동반한 국소 파괴가 발생할 수 있습니다. (“척추 경막외 농양”, ‘예후’ 섹션 참조.)
척추 전방 공간은 두개골의 기저부에서 꼬리뼈까지 뻗어 있으며, 요근근막과 인접해 있기 때문에 척추 전방 공간 감염이 있는 환자의 경우 요근근 내에 겉으로 보기에는 먼 농양이 형성될 수 있습니다 [54]. 감염된 췌장 가성낭종에서 위쪽으로 퍼져 나온 것으로 추정되는 경추 척추 전방 공간 감염 사례도 보고된 바 있습니다 [55].
진단 — 전척추강 감염의 진단은 목 깊은 곳 감염 증상(위의 ‘임상적 의심과 긴급 영상 촬영’ 참조) 또는 의심되는 경추 골수염이 있는 환자의 영상 촬영에서 특징적인 소견이 발견될 때 이루어집니다. 영상 촬영과 더불어, 전척추강 감염이 있는 모든 환자는 발열이 있는지 여부에 관계없이 잠재적 병원균을 확인하기 위해 혈액 배양을 실시해야 합니다.
척추 전방 공간 감염의 경우, 척추 전방 공간에서 농양이나 농흉이 증가하는 것을 시각적으로 확인할 수 있습니다 [30]. 영상 검사에서는 종종 관련 척추관염이나 척추 골수염도 보여줍니다.
관리 — 척추 전방 공간 감염의 치료는 농양의 신속한 배액과 광범위한 항생제로 이루어집니다.
배액 — 배액은 명확한 농양이나 국소적 체액 축적이 있는 모든 전척추 공간 감염에 시도되어야 합니다. 초음파 유도 경피적 배액은 일부 환자들에게 있어 전통적인 외과적 절개 및 배액에 대한 효과적이고 안전한 대안입니다 [45].
경추 골수염과 관련된 척추 전방 공간 감염의 경우, 괴사된 뼈의 괴사조직 제거가 필요할 수도 있습니다. (“척추 골수염: 치료” 참조)
항생제 치료
초기 처방 선택 — 척추 전방 공간 감염 환자의 경우, 황색포도상구균(MRSA 포함), 그람 음성 간균, 혐기성 세균에 대한 항생제를 사용하는 것이 좋습니다(위의 ‘미생물학’ 참조). 예를 들면 다음과 같습니다.
–세페핌(8시간마다 2g 정맥 주사) + 메트로니다졸(8시간마다 500mg) 또는
–피페라실린-타조박탐(4.5g을 6시간마다 정맥 주사) 또는
–시프로플록사신(400mg을 12시간마다 정맥 주사) + 메트로니다졸(500mg을 8시간마다 정맥 주사)
리네졸리드(12시간마다 600mg 정맥 주사) 또는 다파토마이신(24시간마다 6mg/kg 정맥 주사)은 반코마이신에 대한 내성이 있는 환자에서 반코마이신을 대체할 수 있는 MRSA 활성제입니다. 처음에는 정맥 주사 리네졸리드를 선호하지만, 임상 상태가 안정되면 경구 요법으로 대체할 수 있습니다.
의료 관련 감염 또는 확장 스펙트럼 베타-락타마제 생성 유기체 감염 위험 요인이 있는 환자의 경우, MRSA 활성제(예: 반코마이신)와 카르바페넴(이미페넴 1g을 6시간마다 정맥 주사 또는 메로페넴 2g을 8시간마다 정맥 주사)을 병용하는 경험적 치료가 적절합니다.
초기 경험적 치료 기간 동안, 전척추 감염과 인두 감염의 잠재적 불확실성 또는 인두 부위에서 전척추 공간 감염으로의 확산 가능성 때문에 혐기성 세균(예: 세페핌 또는 시프로플록사신에 메트로니다졸 추가)에 대한 적용 범위를 포함합니다. 전척추 공간 감염이 척추 골수염과 관련이 있는 것으로 확인되면, 특정 혐기성 세균에 대한 적용 범위를 계속 적용할 필요가 없습니다. (“척추 골수염: 치료” 참조)
아래의 항생제 용량은 신장 기능이 정상인 환자를 대상으로 한 것입니다. 신장 기능 장애가 있는 환자의 경우, 이러한 약물의 용량을 줄여야 합니다.
직접 치료와 기간 — 배양 검사 결과가 나오면 항생제 치료법을 좀 더 좁은 범위로 조정할 수 있습니다. 추간판염이나 골수염의 증거가 없는 단순한 추간 공간 감염의 경우, 2~3주 정도의 치료가 적절할 가능성이 높습니다. 그러나 대부분의 추간 공간 감염은 추간판염이나 척추 골수염으로 인한 감염의 확산으로 인해 발생하므로, 이 경우에는 일반적으로 더 긴 치료 기간이 권장됩니다 [56]. (“척추 골수염: 치료” 참조)
일반적으로 치료 기간 내내 정맥 주사를 통한 항생제 투여를 선호합니다. 그러나 리네졸리드, 시프로플록사신, 메트로니다졸과 같이 경구 생체 이용률이 우수한 항생제는 환자의 상태가 호전되면 흡수가 정상적으로 이루어지는 한 경구 투여가 가능합니다.
기타 특정 심부 인두 공간 감염증
편도 주위 농양(편도염) — 편도 주위 농양(편도염)은 편도 주위 공간으로 확장되는 급성 편도염의 화농성 합병증입니다. 편도 주위 공간은 편도 위에 있는 느슨한 유륜 조직으로 구성되어 있으며, 상인두 수축근과 전방 및 후방 편도 기둥으로 둘러싸여 있습니다. 편도 주위 농양은 모든 연령대의 환자에게 영향을 미칠 수 있지만, 15세에서 30세 사이의 젊은 성인에게 가장 흔합니다. 감염은 봉와직염으로 시작하여 농양 형성으로 진행되며, 가장 흔하게 편도 상부 근처에서 발생합니다. 환자는 고열, 통증으로 인한 음식 섭취 거부, 편측성 인후통, 이통을 호소합니다. 전형적인 증상으로는 쉰 목소리, 삼킴 장애, 편측성 목젖 편향, 입천장 충만 또는 부종 등이 있습니다. 구강 내기도가 손상되어 침을 흘릴 수 있습니다. 편도 주위 농양은 흔히 다균성입니다. 주요 세균 종은 S. pyogenes(A군 연쇄상구균), Streptococcus anginosus군, Fusobacterium necrophorum과 같은 구강 내 혐기성 세균입니다. 편도 주위 농양에 대해서는 별도로 자세히 설명합니다. (“편도 주위 봉와직염과 농양” 참조)
귀밑샘 공간 감염 — 급성 화농성 이하선염은 뺨에서 턱각까지 뻗어나가는 일방적인 경결과 홍반의 갑작스러운 발병이 특징입니다. 귀밑샘이 부풀어 오르고 매우 부드러워집니다. 농성 분비물은 귀밑샘(Stensen’s duct)의 구멍 주위를 부드럽게 압박함으로써 분비될 수 있습니다. 침샘을 막는 결석이 세균 감염을 유발할 수 있지만, 농성 분비물 및/또는 정체는 더 일반적인 원인입니다. 급성 화농성 이하선염의 원인이 되는 세 가지 요인은 급격한 침샘 분비 감소, 불량한 구강 위생, 감염에 대한 민감성 증가입니다 [57]. 따라서 급성 화농성 이하선염은 일반적으로 당뇨병이 있거나 침샘 분비를 감소시키는 항콜린성 약물을 복용하는 노약자, 허약자, 탈수 환자에서 흔히 볼 수 있습니다.
급성 화농성 이하선염의 미생물학은 매우 다양하며, 종종 다미생물성입니다. S. aureus는 지금까지 가장 자주 분리된 병원체이지만, 혐기성 세균도 흔합니다. 급성 화농성 이하선염에 대해서는 다른 곳에서 더 자세히 설명하고 있습니다. (“성인의 화농성 이하선염” 참조)
루드비히 협심증 — 루드비히 협심증은 입 바닥에서 시작되는 턱밑, 설하, 턱밑 공간에 걸친 양측 감염으로, 두 번째 또는 세 번째 하악 어금니와 가장 흔히 관련이 있습니다. 일반적으로 구강 내 세균총과 관련된 다균성 감염입니다(표 4) [58]. 림프절 병증이 없는 공격적이고 빠르게 퍼지는 “우디” 또는 덩어리 모양의 봉와직염입니다(그림 1). 기도 협착은 잠재적인 합병증이며, 질식과 흡인성 폐렴을 예방하기 위해 주의 깊은 모니터링과 신속한 개입이 필요합니다 [59]. 루드비히 협심증은 별도로 더 자세히 설명되어 있습니다. (“루드비히 협심증” 참조)
기관지 전방 공간 감염 — 기관지 전방 공간 감염은 식도 전벽의 천공으로 인해 가장 흔하게 발생하며, 때로는 인두 후 공간 감염의 연속적인 확장으로 인해 발생하거나, 기관 절개술의 장기화로 인해 발생하기도 합니다 [60]. 임상 증상은 심한 호흡 곤란이 특징이지만, 쉰 목소리가 가장 먼저 나타나는 증상일 수 있습니다. 삼키는 것이 어려울 수 있고, 액체가 코를 통해 역류할 수 있습니다. 기관지 앞쪽 공간 감염은 기도의 막힘과 종격동으로의 확대로 인해 항상 심각합니다. 이러한 합병증을 예방하기 위해서는 즉각적인 수술적 배액이 중요합니다.
요약 및 권장 사항
- 개요 – 목의 깊은 부위의 감염은 하악 치아, 편도선, 이하선, 깊은 경부 림프절, 중이 또는 부비동의 패혈성 병소에서 가장 흔하게 발생합니다. 이러한 감염은 종종 급속하게 발병하고 생명을 위협하는 합병증으로 진행될 수 있기 때문에, 임상의는 이러한 감염을 인식하고 잠재적인 범위나 심각성을 과소평가해서는 안 됩니다. (위의 ‘소개’ 참조)
- 해부학 – 깊은 경추 근막은 표면, 중간, 깊은 세 개의 층으로 구성되어 있으며, 이 층들은 두개골의 기저부에서 종격동까지 세로로 뻗어 있는 일련의 원통형 구획을 정의한다고 생각할 수 있습니다(그림 1). 이 해부학적 구조는 이러한 공간과 관련된 감염의 잠재적 확산 경로를 알려줍니다. (위의 ‘해부학적 고려 사항’과 위의 ‘잠재적 확산 경로’를 참조하십시오.)
- 미생물학 – 목의 깊은 곳의 감염은 일반적으로 다균성 감염이며, 감염이 발생한 인접한 점막 표면의 정상적인 상주 세균총을 나타냅니다. 구강 또는 치성 감염원에서 분리된 가장 흔한 미생물은 연쇄상구균, 특히 입안에 풍부하게 존재하는 녹농균입니다. 치아나 인후에서 발생한 대부분의 농양에는 구강 혐기성 세균도 서식합니다. 헤모필루스 인플루엔자도 병원균일 수 있습니다. 이원성 또는 삼원성 감염의 미생물학은 약간 다릅니다. (위의 ‘미생물학’ 참조)
- 임상 특징 – 목구멍 깊은 곳의 감염의 임상 특징은 감염 부위에 따라 다르며, 일반적으로 심한 목이나 인후 통증, 발열과 전신 독성을 동반한 부종이 포함됩니다. 인두와 인두 뒤쪽의 감염에서는 인두 벽이 부풀어 오르는 현상이 관찰될 수 있습니다. 합병증으로는 경동맥 주위 조직의 인두 주위 공간 감염, 인두 후 공간 감염으로 인한 종격동으로의 확산, 경추 골수염과 관련된 척추 경막외 농양 등이 있습니다. (위의 ‘일반적인 임상 특징’, 위의 ‘인두 주위 및 인두 후 공간 감염’, 위의 ‘척추 전 공간 감염’을 참조하십시오.)
- 진단 – 목의 깊은 공간에 감염이 의심되는 환자는 진단을 확인하고(이미지 2 및 이미지 1), 감염의 정확한 위치를 파악하고, 잠재적인 확산 여부를 평가하기 위해 신속한 영상 검사를 받아야 합니다. 컴퓨터 단층 촬영(CT)이 가장 많이 사용되는 영상 검사 방법입니다. 자기공명영상(MRI)은 연조직 침범의 정도를 평가하고 혈관 합병증을 파악하는 데 유용합니다. (위의 ‘임상적 의심과 긴급 영상 촬영’, 위의 ‘인두 및 인두 후 공간 감염’, 위의 ‘척추 전 공간 감염’을 참조하십시오.)
- 관리 – 깊은 목 공간 감염의 관리에는 항생제 치료와 국소화된 농양의 흡인 또는 외과적 배액이 포함됩니다. 경험적 항생제 처방 선택은 감염의 원인과 특정 환자 특성에 따라 달라집니다. (위의 ‘항균 치료의 원칙’을 참조하십시오.)
- 인두 및 후인두 감염 – 인두 및 후인두 감염 환자의 경우, 다음과 같은 경험적 치료법을 권장합니다. 치료법 예시는 위에서 확인할 수 있습니다. 유익한 배양 결과가 있는 경우, 항생제 치료법을 좀 더 좁은 범위로 조정할 수 있습니다(혐기성 세균이 분리되지 않더라도 혐기성 세균에 대한 치료 범위는 일반적으로 유지됨). 치료 기간은 일반적으로 2~3주이지만, 합병증이 있는 경우 더 긴 치료 기간이 필요할 수 있습니다. (위의 ‘항생제 치료’를 참조하십시오.)
-지역사회에서 감염된 면역력이 정상인 환자의 경우, 구강 또는 치성 감염원으로 추정되는 경우, 연쇄상구균(클린다마이신 내성 비리단스 연쇄상구균 포함), H. 인플루엔자, 혐기성 세균(2등급 C)에 대한 활성을 가진 경험적 처방을 권장합니다.
-지역사회에서 감염된 면역 기능이 정상인 환자로서 이비인후과 감염원이 의심되는 경우, 연쇄상구균(클린다마이신 내성 비리단스 연쇄상구균 포함), H. influenzae, 혐기성 세균, 그리고 녹농균(2등급 C)을 포함한 그람 음성 간균에 대한 활성을 가진 경험적 처방을 권장합니다.
-지역사회에서 감염된 것으로 추정되는 인유전적 원인이 있는 면역력이 정상인 환자의 경우, 폐렴구균, 모락셀라 카타르할리스, 황색포도상구균(메티실린 내성 황색포도상구균[MRSA] 포함), 혐기성 세균(2등급 C)에 대한 활성을 가진 처방을 권장합니다.
면역력이 약한 환자나 의료 관련 감염이 있는 환자의 경우, 그람 양성균과 그람 음성균의 호기성 세균과 혐기성 세균(2등급 C) 외에 MRSA와 녹농균에 대한 활성을 가진 경험적 광범위 항생제 처방을 권장합니다.
- 척추 전방 공간 감염 – 척추 전방 공간 감염은 보통 경추 감염(예: 추간판염 또는 척추 골수염)이 기관이나 식도의 국소적 기구 사용 또는 혈행성 전파에 의해 인접 부위로 확산되면서 발생합니다. 황색포도상구균이 가장 흔한 병원체이며, 그 외에 연쇄상구균, 그람 음성 간균(녹농균 포함), 혐기성 세균 등이 있습니다. 척추 전 공간 감염 환자의 초기 치료를 위해, 황색포도상구균(MRSA 포함), 그람 음성 간균, 혐기성 세균(2급 C)에 대한 항생제 처방을 권장합니다. 분리된 척추 전 공간 감염의 치료 기간은 보통 2~3주이지만, 골수염이 동반된 경우에는 더 길어집니다. (위의 ‘척추 전 공간 감염’ 참조)
- 다른 깊은 목 부위 감염 – 편도 주위 농양, 이하선 부위 감염, 턱밑샘 부위 감염을 포함한 다른 깊은 목 부위 감염의 관리에 대해서는 다른 곳에서 자세히 설명합니다. (“편도 주위 봉와직염과 농양”, “성인의 화농성 이하선염”, “루드비히 협심증” 참조)
