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초대불가 (IP: *.223.126.93)조회 수: 17693, 2011.12.30 20:58:21
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“심사평가원이 자주 병원을 찾는 환자의 진료를 거부하라고 하는데 어떻게 해야할 지 난감합니다.”
최근 심사평가원으로부터 자주 내원하는 환자의 차트를 제출하라는 공문을 받고, 심평원을 직접 찾아갔다는 개원의의 말이다.
29일 경남 지역에서 의원을 운영하고 있는 L 개원의는 건강보험심사평가원(이하 심평원) 직원로부터 “‘자주 내원하는 환자의 청구액은 지급하지 않을 수도 있으니 진료를 거부하라’는 말을 들었다.”며 본지에 제보했다.
L 개원의는 “심평원에서 자주 내원하는 환자 명단과 이 환자들의 차트를 요구하는 내용이 적힌 공문이 와 심평원 직원에게 문의하니 거의 매일 같이 내원하는 환자들은 앞으로 청구액을 지불하지 않을 수도 있다고 말하더라.”며 기막혀 했다.
그는 통화중 심평원에서 ‘위원장’이라는 직책을 가진 의사가 내원빈도가 잦은 의원을 타겟으로 자료를 제출하게 하고, 그것을 자신이 판단해 삭감을 결정하는 것을 알게돼 통화를 끊고, 심평원을 직접 찾아갔다고 한다.
심평원 의사를 만나 L 개원의는 “실제로 진료를 했고, 하자가 없는데 청구액을 삭감한다니 무슨 권한으로 그러냐.”고 따지니 “떳떳하면 자료를 제출하면 된다는 말만 되풀이 했다.”고 말했다.
이 개원의는 “심평원 의사는 ‘자료 제출을 거부하면 실사 나간다.’는 협박은 물론, ‘양심이 있으면 환자를 매일 오라고 하면 안 된다.’는 말까지 서슴지 않았다.”는 게 이 개원의의 주장이다.
L 개원의는 “심평원의 주장은 심평원장이 요구하면 자료를 무조건 제출해야 하며, 거부하면 실사를 받게 되고, 이렇게 거의 매일 환자가 오는 경우는 심평원 의사가 판단해서 삭감할 수 있다는 것이다.”고 지적했다.
L 개원의는 “병원에 매일 오지 말라고 해도 오는 경우 어떻게 해야 하냐.”고 묻자 “의사가 판단해서 진료를 거부해야 한다.”고 말하더니 “나중에는 위에서 시키는 데로 하는 거라 협조해 달라고 하소연까지 했다.”고 말했다.
L 개원의는 “결국 차트에 환자의 지장 또는 사인을 받아 증거 자료로 같이 제출했는데 오늘(29일) 전산상으로 배달된 문서를 보니 130건에 대한 청구액 140만원이 지급불능으로 나왔다.”며, “지급불능 건은 심평원 의사가 판단해 삭감이나 지급 여부를 최종 결정한다.”고 말했다.
L 개원의는 “내가 진료한 환자는 대부분 65세 이상 노인으로, 압박골절이거나, 한 두 차례 허리수술을 받은 사람들인데 이런 환자의 진료 내역을 요구하는 건 결국 내원 사실을 알려고 하는 것이거나, 아니면 계속 불편하게 만들어 의사로 하여금 불법을 하게 만드는 것이다.”면서, “환자를 돌려보내도 불법, 임의로 청구를 안해도 불법이다.”고 호소했다.
그는 “행위별수가제에서 환자가 자주 온다고 지급 못한다고 대놓고 얘기하는 수준까지 왔다.”며, “이런 식이라면 다음에는 사흘에 한번 와도 삭감할 것이다.”고 지적했다.
한편 현행 의료법(제15조)은 진료거부와 관련, ‘의료인은 진료나 조산 요청을 받으면 정당한 사유 없이 거부하지 못한다’고 규정하고 있다.
정당한 사유 없이 진료를 거부한 의료인은 1년 이하의 징역이나 500만원 이하의 벌금, 자격정지 1개월 처분을 받는다.
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의료계 "의료계 옥죄기 도 넘었다" 강력 반발
건강보험심사평가원이 수진 횟수와 약 처방 행태를 현지조사와 직접 연계하는 방안을 추진키로 했다.
적극적인 행태 개선이 필요한 일부기관에 한정된 조치라고는 하나, 요양기관들의 진료행태와 관련된 부분을 직접적으로 겨냥하고 나선 것이어서 논란이 예상된다.
심평원은 보건의료 환경변화에 적극적으로 대처하기 위해, 7월부터 심사와 평가·현지조사를 연계한‘융합심사’를 도입, 실시하기로 했다고 4일 밝혔다.
융합심사란 지표관리와 정보제공, 적정성평가와 현지조사를 연계한 새로운 심사패턴이라는 것이 심평원의 설명이다.
예를 들어 외래처방약제비라는 지표를 대상으로 한다면, 일단은 타 요양기관에 비해 외래처방약제비 지표가 높은 요양기관들을 대상으로 해당병원의 관련 지표와 정보를 제공, 자율행태개선을 유도한다.
여기까지는 심평원이 요양기관 행태변화를 위해 운영해왔던 적정급여 자율개선제와 크게 다르지 않으나, 융합심사에서는 여기에 현지조사가 직접적으로 연계된다.
지표통보 후에도 행태가 달라지지 않은 기관 가운데 일부를 현지조사 대상으로 선정해 관리해 나가기로 한 것. 아울러 개선이 낮은 관리대상항목에 대해서는 평가에 의한 가감지급을 실시키로 했다.
심평원은 7월부터 내원일수(이학요법료)와 외래처방약품비, 급성상기도감염 항생제 처방률, 주사제 처방률, 약품목 수 등 5개 항목에 대해 우선 융합심사를 적용할 방침이다.
내원일수와 외래처방약품비의 경우 증가추세가 가파르게 이어져 건강보험 재정에 부담을 주고 있다는 이유로, 급여 적정성 평가대상인 항생제 및 주사제처방률·약품목수 등은 사회적인 문제제기가 있는데다 기관별 변이가 커 행태개선을 유도할 필요가 있다는 이유로 각각 융합심사 항목으로 선정된 것으로 전해졌다.
심평원은“행위별 수가제 하에서 건 단위 심사효과의 한계를 극복하기 위해서는 요양기관들의 자율적인 진료행태 개선을 적극적으로 유도할 필요가 있다”고 제도 도입의 배경을 밝히면서 “의료공급자의 진료행태 변화를 견인해 국민건강증진과 지속가능한 건강보험이 될 수 있도록 노력을 계속해 나갈 것”이라고 말했다.
이에 대해 의료계는 의료기관의 진료행태에 대한 문제까지 현지조사 대상으로 삼겠다는 것은 도를 넘어선 행위라며 불쾌감을 표시하고 있다.
의료계 한 관계자는 “환자가 많거나 약 처방이 많다고 해서 현지조사를 하겠다는 것이 말이 되느냐”면서 “건강보험에 돈이 많이 들어가니 의사에게 환자 덜 보고 약 처방을 줄이라고 협박하는 꼴”이라고 지적했다.
이어 그는 “정부가 건강보험에 대한 책임을 공급자에게 떠넘겨 왔던 것이 한두해는 아니지만, 이제는 진료실 안까지 들어와 '감 놓아라 대추 놓아라' 하려한다”면서 “건보 재정 안정화라는 과제가 있다지만 이번 조치를 도를 넘는 일"이라고 꼬집었다.